IBS

  ความชุก (prevalence)ของ IBS คาดว่าพบในประชากรทั่วโลกประมาณ 250 ล้านคน หรือประมาณ 5-25% โดยพบในคนผิวดำ ผิวขาว หรือพวก Hispanic ได้ไม่แตกต่างกันและมักพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย

ยารักษา Irritble Bowel Syndrome
Irritble Bowel Syndrome (IBS) เป็นความผิดปกติในการทำงานของระบบทางเดินอาหาร (functional bowel disorder) โดยผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดท้อง ซึ่งสัมพันธ์กับการถ่ายอุจจาระ ทั้งในแง่ความถี่และลักษณะเนื้ออุจจาระร่วมกับมีความรู้สึกอึดอัดท้อง (bloating) แน่นท้อง (fullness) หรือท้องตึง (distension) ท้องผูก ท้องเสีย โดยตรวจไม่พบความผิดปกติของทางเดินอาหารจากภาพถ่ายรังสี (radiography) จากการส่องกล้อง (endoscopy) หรือจากการตรวจห้องปฏิบัติการ

พยาธิสรีรวิทยา
เกี่ยวข้องกับปัจจัยหลายอย่างทั้งทางร่ายกายและจิตใจที่สำคัญ คือ

1. ความผิดปกติในการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร ซึ่งอาจมากเกินไป (hypermotility) ซึ่งพบในผู้ป่วย diarrhea-predominant IBS (IBS-D) หรือน้อยเกินไป (hypomotility) ซึ่งพบในผู้ป่วย constipation-predominant IBS (IBS-C) หรือ สลับไปมาระหว่างทั้ง 2 อาการ(alternating IBS; IBS-A) นั่นคือ จะมีความแปรปรวนของการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารได้สูง
2. ความไวต่อความรู้สึกเจ็บปวดของอวัยวะภายในช่องท้องสูงขึ้น (heightened visceral perception) ซึ่งพบได้ทั้งในผู้ป่วย IBS-D, IBS-C และผู้ป่วย pain-predominant IBS
3. การติดเชื้อในลำไส้ (post-infective IBS) เช่น acute bacterial gastroenteritis ท้องเสียจากการติดเชื้อ โดยพบความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาของอาการกับความเสี่ยงในการเกิด IBS ถ้าอาการท้องเสียเป็นนานเกิน 2 - 3 สัปดาห์ จะเพิ่มความเสี่ยงของ IBS และความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้น ถ้าท้องเสียมานานมากกว่า 4 สัปดาห์
4. การได้รับสารบางชนิดที่มีฤทธิ์ระคายเคืองลำไส้ เช่น กรดน้ำดี กรดไขมันสายสั้น น้ำตาล lactose เป็นต้น นอกจากนี้ อาจตรวจพบความผิดปกติในการเคลื่อนไหวและเมตาบอลิซึมของก๊าซในทางเดินอาหารได้ด้วย
5. ปัจจัยทางด้านจิตใจและสังคม (psychoscial factor) ผู้ป่วย IBS บางรายอาจมีอาการวิตกกังวล ซึมเศร้า เครียด หวาดระแวง ขี้กลัว เป็นต้น ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจำเป็นต้องใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า (depressant) ร่วมด้วย

ลักษณะอาการผู้ป่วย IBS
หากแบ่งตามกลุ่มอาการสำคัญจะได้ 3 กลุ่ม คือ

1. ผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกเด่น (constipation-predominant IBS; IBS-C)
2. ผู้ป่วยที่มีอาการท้องเสียเด่น (diarrhea-predominant IBS; IBS-D)
3. ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องเด่น (pain-predominant IBS)

การรักษา IBS ด้วยยา

การรักษา IBS ขึ้นกับว่าผู้ป่วยมีอาการลักษณะใดเด่น(ท้องผูก, ท้องเสีย, ปวดท้อง) และความรุนแรงของอาการ ตลอดจนแก้ไขพยาธิสรีรวิทยาอื่น ๆ ที่พบว่าเกี่ยวข้องกับการเกิด IBS การรักษา IBS ในระยะเริ่มต้นต้องอาศัยความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วย ควรสร้างความมั่นใจและเอาใจใส่แก่ผู้ป่วย นอกจากนี้ ควรให้ความรู้และข้อปฏิบัติเมือเกิดอาการแก่ผู้ป่วย วิธีดังกล่าวพบว่าได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีอาการอยู่ในขั้นอ่อน โดยสามารถบรรเทาอาการและช่วยลดค่าใช้จ่ายทั้งทางตรงและทางอ้อมลงได้ หากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงขึ้น อาจจำเป็นต้องใช้ยาในการรักษา IBS ร่วมด้วย ทั้งนี้ ควรเลือกใช้ยาให้ตรงกับอาการหลักของผู้ป่วย และเนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจมีความผิดปกติทางจิตหรือมีความเครียด การใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าหรือยาคลายอาการกังวลอาจช่วยแก้ไขความผิดปกติดังกล่วได้ สำหรับยาที่นำมาใช้รักษาIBS มีทั้งยากลุ่มดั้งเดิมและยากลุ่มใหม่ที่คาดว่าจะเข้ามามีบทบาททดแทนยากลุ่มเดิมมากขึ้น ยาที่ใช้มีดังนี้

1. ยารักษา IBS-C

1.1 ยากลุ่มเดิม ที่แนะนำ ได้แก่ ยาระบายที่มีฤทธิ์เพิ่มแรงออสโมติกในลำไส้ เช่น เกลือแมกนีเซียม lactulose หรือ polyethylene glycol เป็นต้น สำหรับการรับประทานใยอาหารขนาด 20 กรัม /วัน และไม่เกิน 30 กรัม /วัน พบว่า นอกจากจะช่วยบรรเทาอาการท้องผูกเพิ่มน้ำหนักอุจจาระแล้ว ใยอาหารยังช่วยลดอาการปวดท้องลงได้ เนื่องจากผลในการลด intracolonic pressure และ wall tension บริเวณลำไส้
1.2 ยากลุ่มใหม่ ที่แนะนำ คือ
ก. Tegaserod ซึ่งเป็น 5-HT4 partial agonist และจัดอยู่ในกลุ่ม “GI sensorimotor modulator” โดยออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงกับทางเดินอาหารและมีบทบาทสำคัญในการควบคุมความรู้สึกปวด (sensory) และการเคลื่อนตัวของลำไส้(motor) ซึ่งพบได้ในผู้ป่วย IBS จากการศึกษาพบว่า ยาจะช่วยเร่ง small bowel และ colonic transit ทำให้เพิ่มจำนวนครั้งของการถ่านอุจจาระในผู้ป่วย IBS-C ได้ Tegaserod เป็นยาที่ถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วภายหลังรับประทานและระดับยาสูงสุดภายใน 1 ชั่วโมง ทำให้เห็นผลเร็วในการบรรเทาอาการ IBS
บทบาทใหม่ของยา tegaserod ในอนาคต
เนื่องจาก tegaserod จัดเป็นยาใหม่ ซึ่งนอกจากจะทำการศึกษาในผู้ป่วย IBS และผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังแล้ว ยังมีการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มอื่น ๆ อีก ซึ่งมีผลการศึกษาทางคลินิกที่คาดว่าจะออกมาในอนาคต คือ

1. ภาวะลำไส้ทำงานผิดปกติในเด็ก (pediatric functional disorder)
2. ภาวะลำไส้ไม่เคลื่อนไหวหลังผ่าตัด (postoperative ileus)
3.ผู้ป่วย diabetic gastroparesis

ข. Prucalopride ออกฤทธิ์เป็น seletive 5-HT4 full agonist ยาจะช่วยปรับความถี่และลักษณะเนื้ออุจจาระให้เป็นปกติ แต่ไม่มีผลลดอาการปวดท้อง ซึ่งเป็นอาการสำคัญของ IBS ลงได้ ยามีผลเสียต่อระบบประสาทส่วนกลาง เนื่องจากสามารถผ่าน Blood Brain Barrier (BBB) ได้ ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ ท้องเสีย นอกจากนี้ ยังมีรายงานการเกิดมะเร็งในสัตว์ทดลองที่ได้ยานี้ จึงทำให้ต้องยุติการศึกษายานี้ชั่วคราว
1.3 ยาที่อยู่ระหว่างการศึกษา ได้แก่ Neurotrophic factor เช่น Brain Derived Neurotropic Factor (BDNF), neurotropin-3) เป็นต้น

2. ยารักษา IBS-D

2.1 ยากลุ่มเดิม ใช้ยาแก้อาการท้องเสีย (antidiarrheal agents) เช่น diphenoxylate หรือ loperamide ซึ่งแนะนำให้ใช้เป็นยาเลือกอันดับแรก สำหรับผู้ป่วยที่ท้องเสียจากน้ำดี แนะนำให้ใช้ยา cholestyramine
2.2 ยากลุ่มใหม่ ได้แก่ alsertron ซึ่งเป็นยากลุ่ม 5-HT3 antagonist มีผลชะลอ small bowel และcolonic transit พบว่า ยาให้ผลดีในผู้ป่วย IBS-D เพศหญิงที่มีอาการปวดท้องร่วมด้วย และยังทำให้คุณภาพชีวิตผู้ป่วยดีขึ้น ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือ ท้องผูก แต่ที่อันตราย คือ acuteischemic colitis ซึ่งพบประมาณ 0.1 – 1% ของผู้ป่วย ด้วย เหตุนี้ทางบริษัทผู้ผลิตจึงถอนยา alosetron ออกจากท้องตลาดเมื่อเดือนพฤศจิกายน 2543 หลังจากที่เพิ่งได้รับอนุมัติ ข้อบ่งใช้ดังกล่าวจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาไม่นาน
2.3 ยาที่อยู่ระหว่างการศึกษา ได้แก่ piboserod ซึ่งเป็น 5-HT4 antagonist และยากลุ่ม selective muscarinic M3 antagonist (cilancetron) เป็นต้น

3. ยารักษา Paain –IBS

3.1 ยากลุ่มเดิม ได้แก่
ก. ยาลดการบีบเกร็งของลำไส้ (antispasmodic)หรือ ยาคลายกล้ามเนื้อเรียบของลำไส้ (smooth muscle relaxant) เช่น cimetropium bromide , pianverium bromide, otilinium bromide, trimebutine, mebeverine เป็นต้น จากการวิเคราะห์ข้อมูลแบบ meta-analysis พบว่า ยากลุ่มนี้ให้ผลดีกว่ายาหลอกในการบรรเทาอาการปวดท้องลงได้ แต่จากการวิเคราะห์ข้อมูล meta-analysis กลับไม่พบผลดีดังกล่าว
ข. ยาต้านอาการซึมเศร้า (antidepressant) ได้แก่ amitriptyline, imipramine, doxepin เป็นต้น พบว่า ฤทธิ์ระงับปวดของยาไม่ขึ้นกับฤทธิ์ในการต้านอาการซึมเศร้า และขนาดยาที่ใช้ก็ต่ำกว่าที่ใช้ในการรักษาอาการซึมเศร้า แนะนำให้ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเรื้องรังและกลับเป็นซ้ำบ่อย(recurrent) หรือ ยาอื่นบรรเทาอาการปวดแล้วไม่ได้ผล(refractory)
3.2 ยากลุ่มใหม่ ได้แก่ alosertron ซึ่งใช้กรณีปวดท้องร่วมกับ IBS-D (อ่านรายละเอียดหัวข้อ 2.2 )
3.3 ยาที่อยู่ระหว่างการศึกษา เช่น a2–agonist (clonidine), K opioid agonist (fedotozine), neurkinin antagonist, 5- HT1 agonist agonist (buspirone),5-HT7 agonist เป็นต้น
3.4 Hypnotherapy หรือ psychotherapy ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการร่วมกับอาการทางจิตประสาทอย่างมาก